Dit betekent dat er ruimte is voor verbetering in de manier waarop organisaties incidenten analyseren, maatregelen nemen om vastgestelde tekortkomingen te verhelpen en herhaling te voorkomen: het proces van leren van incidenten. Om dit proces te verbeteren is het nodig om inzicht te krijgen in de stappen van het proces en om factoren te identificeren die het leren belemmeren (bottlenecks).
Het leren-van-incidenten-proces bestaat uit vijf stappen. De kwaliteit van elke stap hangt af van de drijfveren, methoden, middelen en outputs. Elk van de vijf stappen leidt tot een resultaat dat een essentiële input is voor de volgende fase in het leerproces. Hieronder worden de stappen nader toegelicht.
Als eerste stap is een overzicht van incidenten nodig. Om het verzamelen en registreren van incidenten te faciliteren zou er een meldingssysteem ter plaatse moeten zijn. Om een positieve meldcultuur te realiseren zijn de volgende aspecten van belang:
Het doel van deze stap is de oorzaken van een gebeurtenis te begrijpen. Om dit te bereiken is een incidentonderzoek nodig. Dit bestaat uit drie stappen die iteratief doorlopen kunnen worden; het bepalen van de scope van het onderzoek, het verzamelen van de feiten die bij het incident horen en de analyse daarvan. Voor een goed onderzoek zijn de volgende ingrediënten van belang:
Bij stap 3 is het belangrijk een realistisch actieplan van interventies op te stellen naar aanleiding van het incidentenonderzoek. De oorzaken moeten worden geprioriteerd. Op basis daarvan kunnen aanbevelingen worden gegenereerd en worden uitgewerkt in een concreet actieplan. Denk daarbij aan het volgende:
Het is noodzakelijk het actieplan te communiceren voor de juiste draagvlak binnen een organisatie. Het delen van het plan en het doel daarvan laat zien dat veiligheid een belangrijke rol speelt binnen de organisatie, daarmee wordt het een gespreksonderwerp. Geef daarbij ook aandacht aan het monitoren van de voortgang van de acties. Naarmate de tijd verstrijkt kan ook de aandacht en ervaren noodzaak verslappen. Tips:
Een belangrijke stap voor het effectief leren van incidenten, is de evaluatie van de acties en van het leerproces zelf. Er moet worden geëvalueerd of de acties wel of niet uitgevoerd waren en in welke mate ze effectief waren. Is het risico of de oorzaak van het incident nu weg of voldoende beheerst? Ook de reden waarom een actie niet uitgevoerd werd, moet worden besproken en geëvalueerd. Mogelijk valt hier als organisatie ook van te leren. Zo worden acties, processen en de impact op de organisatie naar voren gebracht.
_Alliance.svg)
